Penentuan Mati Batang Otak

Pada panduan Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) yang dipublikasikan pada tahun 1993, kematian otak didefinisikan sebagai berikut: “Istilah kematian otak harus digunakan untuk merujuk pada berhentinya semua fungsi otak secara ireversibel. Kematian otak terjadi saat terjadi hilangnya kesadaran yang ireversibel, dan hilangnya respon refleks batang otak dan fungsi pernapasan pusat secara ireversibel, atau berhentinya aliran darah intrakranial secara ireversibel”.

 Diagnosis kematian batang otak merupakan diagnosis klinis.  Tidak diperlukan pemeriksaan  lain apabila pemeriksaan klinis (termasuk pemeriksaan refleks batang otak dan tes apnea) dapat dilaksanakan secara  adekuat.  Apabila  temuan  klinis  yang  sesuai  dengan  kriteria  kematian  batang  otak  atau pemeriksaan  konfirmatif  yang  mendukung  diagnosis  kematian  batang  otak  tidak  dapat  diperoleh, diagnosis kematian batang otak tidak dapat ditegakkan

Penilaian klinis refleks batang otak

Pemeriksaan refleks batang otak meliputi pengukuran jalur refleks pada mesensefalon, pons, dan medula oblongata. Saat terjadi kematian otak, pasien kehilangan refleks dengan arah rostral ke kaudal, dan medulla oblongata adalah bagian terakhir dari otak yang berhenti berfungsi. Beberapa jam dibutuhkan untuk terjadinya kerusakan batang otak secara menyeluruh, dan selama periode tersebut, mungkin masih terdapat fungsi medula. Pada kasus yang jarang di mana terdapat fungsi medula oblongata yang tetap ada, ditemukan tekanan darah normal, respon batuk setelah suction trakhea, dan takhikardia setelah pemberian 1 mg atropine.

Penentuan  kematian  batang  otak  memerlukan  penilaian  fungsi  otak  oleh  minimal  dua  orang klinisi dengan interval waktu pemeriksaan beberapa jam. Tiga temuan penting pada kematian batang otak adalah  koma dalam, hilangnya  seluruh  refleks batang otak, dan  apnea.  Pemeriksaan  apnea  (tes  apnea) secara khas dilakukan setelah evaluasi refleks batang otak yang kedua.

Hilangnya refleks batang otak

Pupil:

1. Tidak terdapat respon terhadap cahaya  atau  refleks cahaya negatif
2. Ukuran: midposisi (4 mm) sampai dilatasi (9 mm)

Gerakan bola mata /gerakan okular:

1. Refleks oculocephalic negatif

Pengujian  dilakukan  hanya  apabila  secara  nyata  tidak  terdapat  retak  atau  ketidakstabilan vertebrae cervical atau basis kranii.

2. Tidak terdapat penyimpangan atau deviasi gerakan bola mata terhadap irigasi 50 ml air dingin pada setiap telinga. Membrana timpani harus tetap utuh; pengamatan 1 menit setelah suntikan, dengan interval tiap telinga minimal 5 menit.

Respon motorik facial dan sensorik facial:

1. Refleks kornea negatif
2. Jaw reflex negatif (optional)
3. Tidak  terdapat  respon menyeringai  terhadap  rangsang  tekanan  dalam  pada  kuku,  supraorbita, atau temporomandibular joint.

Refleks trakea dan faring:

1. Tidak terdapat respon terhadap rangsangan di faring bagian posterior
2. Tidak terdapat respon terhadap pengisapan trakeobronkial (tracheobronchial suctioning).

 Tes Apnea

Secara  umum,  tes  apnea  dilakukan  setelah  pemeriksaan  refleks  batang  otak  yang  kedua dilakukan. Tes apnea dapat dilakukan apabila kondisi prasyarat terpenuhi, yaitu :

1. Suhu tubuh ≥ 36,5 °C atau 97,7 °F
2. Euvolemia (balans cairan positif dalam 6 jam sebelumnya)
3. PaCO₂ normal (PaCO₂ arterial ≥ 40 mmHg)
4. PaO₂ normal (pre-oksigenasi arterial PaO₂ arterial ≥ 200 mmHg)

Setelah  syarat-syarat  tersebut  terpenuhi,  dokter melakukan  tes  apnea  dengan  langkah-langkah  sebagai berikut :

1. Pasang pulse-oxymeter dan putuskan hubungan ventilator
2. Berikan oksigen 100%, 6 L/menit ke dalam trakea (tempatkan kanul setinggi carina)
3. Amati dengan  seksama adanya gerakan pernafasan  (gerakan dinding dada atau abdomen yang menghasilkan volume tidal adekuat)
4. Ukur PaO₂, PaCO₂, dan pH setelah kira-kira 8 menit, kemudian ventilator disambungkan kembali
5. Apabila tidak terdapat gerakan pernafasan, dan PaCO₂ ≥ 60 mmHg (atau peningkatan PaCO₂ lebih atau  sama  dengan  nilai  dasar  normal),  hasil  tes  apnea  dinyatakan  positif  (mendukung kemungkinan klinis kematian batang otak).
6. Apabila  terdapat  gerakan  pernafasan,  tes  apnea  dinyatakan  negatif  (tidak  mendukung kemungkinan klinis  kematian batang otak) .
7. Hubungkan ventilator selama tes apnea apabila tekanan darah sistolik turun sampai < 90 mmHg (atau  lebih  rendah  dari  batas  nilai  normal  sesuai  usia  pada  pasien  <  18  tahun),  atau  pulse-oxymeter  mengindikasikan  adanya  desaturasi  oksigen  yang  bermakna,  atau  terjadi  aritmia kardial.

·           Segera ambil sampel darah arterial dan periksa analisis gas darah. 

·           Apabila  PaCO2  ≥  60  mmHg  atau  peningkatan  PaCO2  ≥  20  mmHg di  atas  nilai  dasar normal, tes apnea dinyatakan positif. 

·           Apabila PaCO2 < 60 mmHg atau peningkatan PaCO2 < 20 mHg di atas nilai dasar normal, hasil pemeriksaan belum dapat dipastikan dan perlu dilakukan tes konfirmatif.

Diagnosis kematian batang otak merupakan diagnosis klinis.  Tidak diperlukan pemeriksaan  lain apabila pemeriksaan klinis termasuk pemeriksaan refleks batang otak dan tes apnea dapat dilaksanakan secara  adekuat.  Beberapa  pasien  dengan  kondisi  tertentu  seperti  cedera  servikal  atau  kranium, instabilitas  kardiovaskular,  atau  faktor  lain  yang  menyulitkan  dilakukannya  pemeriksaan  klinis  untuk menegakkan diagnosis kematian batang otak, perlu dilakukan tes konfirmatif.

Pemilihan  tes  konfirmatif  yang  akan  dilakukan  sangat  tergantung  pada  pertimbangan  praktis, mencakup ketersediaan, kemanfaatan, dan kerugian yang mungkin terjadi. Beberapa tes konfirmatif yang biasa dilakukan antara lain :

a.         Angiography  (conventional,  computerized  tomographic, magnetic  resonance, dan  radionuclide) : kematian  batang  otak  ditegakkan  apabila  tidak  terdapat  pengisian  intraserebral  (intracerebral filling) setinggi bifurkasio karotis atau sirkulus Willisi

b.        Elektroensefalografi (EEG) :  kematian  batang  otak  ditegakkan  apabila  tidak  terdapat  aktivitas  elektrik setidaknya selama 30 menit

c.         Nuclear  brain  scanning :  kematian  batang  otak  ditegakkan  apabila  tidak  terdapat  ambilan (uptake) isotop pada parenkim otak dan atau vasculature, bergantung teknik isotop (hollow skull phenomenon)

b.        Somatosensory  evoked  potentials :  kematian  batang  otak  ditegakkan  apabila  tidak  terdapat respon N20-P22 bilateral pada stimulasi nervus medianus

c.         Transcranial  doppler  ultrasonography :  kematian  batang  otak  ditegakkan  oleh  adanya  puncak sistolik  kecil  (small  systolic  peaks)  pada  awal  sistolik  tanpa  aliran  diastolik  (diastolic  flow)  atau reverberating  flow,  mengindikasikan  adanya  resistensi  yang  sangat  tinggi  (very  high  vascular resistance) terkait adanya peningkatan tekanan intrakranial yang besar.